Об утверждении Порядка организации и осуществления муниципального контроля за сохранностью автомобильных дорог местного значения в границах городского округа "Город Южно-Сахалинск" (с изменениями на 5 сентября 2018 года)

___________________________________________________________________________

          (наименование органа муниципального дорожного контроля)

__________________________                      "___" ____________ 20___ г.

 (место составления акта)                          (дата составления акта)

                        __________________________

                         (время составления акта)

                                    АКТ

            проверки органом муниципального дорожного контроля

            юридического лица, индивидуального предпринимателя

          (наименование органа муниципального дорожного контроля)

N __________

По адресу/адресам: ________________________________________________________

                                 (место проведения проверки)

На основании: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

           (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена ______________________________________ проверка в отношении:

                       (плановая/внеплановая,

                       документарная/выездная)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

          (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество

        (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки:

"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___

"__" ___ 20__ г. с __ час. __ мин. до __ час. __ мин. Продолжительность ___

(заполняется  в  случае  проведения  проверок  филиалов,  представительств,

обособленных  структурных   подразделений   юридического   лица   или   при