(введено Постановлением Администрации города Южно-Сахалинска от 21.08.2015 N 2248-па; в ред. Постановлений Администрации города Южно-Сахалинска от 07.11.2016 N 3462-па, от 15.08.2018 N 1988-па)
Директору Департамента социальной политики
администрации города Южно-Сахалинска
от _______________________________________
_________________________________________,
проживающего по адресу: __________________
__________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу назначить денежную выплату врачам амбулаторно-поликлинического звена
учреждений здравоохранения, расположенных на территории городского округа
"Город Южно-Сахалинск".
К заявлению прилагаю:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
4. ________________________________________________________________________
Денежные средства прошу перечислять на расчетный счет N ___________________
___________________________________________________________________________
в филиале _________________________________________________________________
(указать реквизиты банка)
Обязуюсь сообщать в Департамент социальной политики о прекращении трудового
договора, переводе с должности (должностей) врача
амбулаторно-поликлинического звена на иную должность, занятии менее одной
ставки должности (должностей) врача, выезде на постоянное место жительства
за пределы городского округа "Город Южно-Сахалинск" в трехдневный срок с
момента наступления указанных обстоятельств.
"___" ____________ 201__ год ____________________ _________________________
(подпись заявителя) (расшифровка подписи)
Заявление зарегистрировано: