от _____________ N _______
АКТ
осмотра здания (сооружения)
________________________________ "__" ____________ ____ г.
место проведения осмотра (адрес)
Комиссия в составе: _______________________________________________________
(должности, Ф.И.О. лиц, проводивших осмотр)
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
утвержденная постановлением администрации города Южно-Сахалинска
от _______________ года N __________ провел(и) осмотр здания, сооружения,
расположенного по адресу: ________________________________________________,
принадлежащего ____________________________________________________________
(Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя,
__________________________________________________________________________,
наименование юридического лица)
в присутствии: ____________________________________________________________
(Ф.И.О. физического лица, индивидуального предпринимателя,
___________________________________________________________________________
должностного лица с указанием должности, уполномоченного лица
с указанием оснований для уполномочивания)
В результате проверки установлено:
___________________________________________________________________________
(описание выявленных нарушений, в случае если нарушений не установлено
___________________________________________________________________________
указывается "нарушений не выявлено")
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________