АКТ обследования технического состояния подлежащего ремонту жилья, в котором проживают лица из числа коренных малочисленных народов Севера
г. Южно-Сахалинск "___" _____________ 20___ года
__________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя - представителя коренных народов)
проживающего(щей) по адресу: ______________________________________________
(адрес постоянной регистрации)
Комиссия в составе специалиста Департамента внутренней политики
администрации города ____________________________, специалиста Департамента
(фамилия, инициалы)
городского хозяйства администрации города ________________________________,
(фамилия, инициалы)
представителей коренных малочисленных народов в составе Комиссии __________
___________________________________________________________________________
(фамилии, инициалы)
произвела обследование технического состояния жилых помещений представителя
коренных народов ________________________________, имеющего(щей) постоянную
(фамилия, инициалы)
регистрацию по адресу: ____________________________________________________
(адрес постоянной регистрации)
и выявила необходимость в проведении в 20__ году следующих ремонтных работ:
N п/п | Виды ремонтных работ | Примечание |
Члены Комиссии: 1. ________________________________ _______________________
(фамилия, инициалы) (подпись)
2. ________________________________ _______________________
3. ________________________________ _______________________
4. ________________________________ _______________________
Заявитель: ________________________________ _______________________