______________________________ (наименование Перевозчика) за _______________ месяц 20__ года
Фактический пробег транспортных средств на маршрутах за предшествующий месяц тыс. км | Норматив субсидирования 1 км пробега, руб. | Сумма средств причитающихся к возмещению, тыс. руб. (гр. 1 * гр. 2) | Поправочный коэффициент, учитывающий изменение тарифов (К) | Сумма средств, предоставленных перевозчику из бюджета городского округа "Город Южно-Сахалинск" сверх причитающегося объема субсидии за предшествующий период, тыс. руб. | Сумма средств к выплате, тыс. руб. (гр. 3 * гр. 4 - гр. 7) | ||
квартал <*> | месяц <**> | всего (гр. 5 + гр. 6) | |||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 |
________________
<*> В случае, если при авансировании Субсидии в одном из месяцев текущего квартала сумма средств по графе 5 учтена, то в последующих месяцах текущего квартала графа 5 не заполняется.
<**> В данной графе учитываются средства, полученные при частичном авансировании месяца.
Реквизиты для перечисления средств:
Руководитель Перевозчика _________ ________________________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
М.П.
Согласовано:
Начальник Управления транспорта
администрации города Южно-Сахалинска _________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)