ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдвижении кандидата в состав Общественного совета
┌══════════‰
│ Место │
│ для │
│фотографии│
Я, Фамилия _________________________________________________ ├══════════┤
Имя _____________________________________________________ │ │
Отчество ________________________________________________ │ │
└══════════…
Согласен (согласна) войти в состав Общественного совета городского
округа "Город Южно-Сахалинск" на общественных началах.
Биографическая справка
1. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна) | |
2. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите) | |
3. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому | |
4. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов) |
5. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая работу по
совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).
При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они
назывались в свое время.
Месяц и год | Должность с указанием организации | Адрес организации (в т.ч. за границей) | |
поступления | ухода | ||
6. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер
телефона (либо иной вид связи)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Государственные награды, иные награды и знаки отличия (при наличии)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________