Начальнику _____________________________
________________________________________
от _____________________________________
________________________________________
(фамилия, имя, отчество
(последнее - при наличии))
паспорт ________________________________
кем выдан и когда ______________________
________________________________________
________________________________________
проживающий(ая) по адресу ______________
________________________________________
________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Я, ______________________________________, и как законный представитель
своего (их) несовершеннолетнего (их) ребенка детей) _______________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
в соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона Российской Федерации от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку наших персональных данных, включающих в себя ФИО, паспортные данные, данные свидетельства о рождении, данные свидетельства о регистрации (расторжении) брака, адрес регистрации, номер телефона, место работы, данные о наличии прав на недвижимое имущество (жилье), осуществляемую в целях формирования списков лиц, желающих участвовать в подпрограмме "Стимулирование жилищного строительства" государственной программы Сахалинской области "Обеспечение населения Сахалинской области качественным жильем на 2014 - 2020 годы" Управлением жилищной политики администрации города Южно-Сахалинска.
Согласие распространяется на автоматизированную и неавтоматизированную обработку персональных данных, включающую в себя: сбор, накопление, систематизацию, хранение и передачу персональных данных в другие структурные подразделения администрации города Южно-Сахалинска и исполнительные органы Правительства Сахалинской области.
Согласие на обработку персональных данных действует с момента подписания заявления до подачи письменного заявления об отзыве согласия.
Согласие может быть отозвано по моему письменному заявлению, которое может быть направлено не ранее _________________________.
________________ _______________/_____________________________/
(дата) (подпись) (инициалы, фамилия)