В администрацию города Южно-Сахалинска
от ___________________________________
ИНН __________________________________
ОГРН _________________________________
адрес: _______________________________
______________________________________
факс, адрес электронной почты:
_____________________________________,
телефон (по желанию) _________________
ЗАЯВЛЕНИЕ НА ЗАКЛЮЧЕНИЕ ДОГОВОРА НА РАЗМЕЩЕНИЕ НЕСТАЦИОНАРНОГО ОБЪЕКТА ПОТРЕБИТЕЛЬСКОГО РЫНКА НА ТЕРРИТОРИИ ГОРОДСКОГО ОКРУГА "ГОРОД ЮЖНО-САХАЛИНСК"
Прошу провести обследование нестационарного объекта потребительского
рынка (далее - Объект) и заключить Договор на размещение объекта
потребительского рынка.
Основание заключения Договора _____________________________________________
(указать: преимущественное право; результаты
аукциона/конкурса, N и дата протокола)
Место размещения Объекта: _________________________________________________
Тип Объекта _______________________________________________________________
Специализация _____________________________________________________________
(указать "с реализацией табачных", "без реализации табачных")
Площадь размещения Объекта _________________________________________ кв. м.
Настоящей заявкой подтверждаем, что _______________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица/
индивидуального предпринимателя - Заявителя)
принимает на себя письменное обязательство по содержанию Объекта в
соответствии с прилагаемыми: проектом нестационарного объекта
потребительского рынка (эскизом нестационарного передвижного объекта
потребительского рынка) с благоустройством территории.
_______________________ ___________ _______________________ _______________
(должность) (подпись) (Ф.И.О.) (дата)
М.П.
Заявка принята час. _____ мин. _____ "___" ___________ _____ г. за N ______
Подпись представителя Департамента ______________/_______________________/
(расшифровка подписи)