АКТ материально-бытового положения
____________________ "____" _________20__ г.
(район) (дата обследования)
Гр.________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество указываются полностью)
Дата рождения
___________________________________________________________________________
Серия и номер паспорта
___________________________________________________________________________
Дата выдачи и кем выдан паспорт
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Место жительства __________________________________________________________
Мною, гл. специалистом (вед. специалистом)
___________________________________________________________________________
с выходом на место проверено материально-бытовое положение ________________
___________________________________________________________________________
Проверкой установлено:
1. Гр. __________________________ проживает _______________________________
___________________________________________________________________________
2. Состав семьи и возраст (дата рождения)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________