Форма обращения (запроса) получателя услуги
В _______________________________________
(название учреждения)
от ______________________________________
указываются фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу: _____________
_________________________________________
указывается полный почтовый адрес
ЗАПРОС
Прошу вас предоставить информацию о ___________________________________
___________________________________________________________________________
(указать название услуги)
Информацию прошу отправить следующим способом (нужное подчеркнуть):
выслать по адресу: ___________________________________________________,
(указать индекс, точный почтовый адрес получателя)
передать по электронной почте ________________________________________,
(указать адрес электронной почты
получателя)
передать лично в руки.
_____________________ _______________ ________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
_______________________________________________________________________
<*> Я даю согласие на обработку вышеуказанных персональных данных. Я
утверждаю, что ознакомлен с документами, устанавливающими порядок обработки
персональных данных, с моими правами и обязанностями в этой области
___________ _______________ ________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)