Форма обращения (запроса) получателя услуги
В ____________________________________
(название учреждения)
от ___________________________________
указываются фамилия, имя, отчество
проживающего(ей) по адресу:
______________________________________
указывается полный почтовый адрес
________________________________
ЗАПРОС
Прошу Вас предоставить информацию о ___________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
(указать название услуги)
Информацию прошу отправить следующим способом (нужное подчеркнуть):
выслать по адресу: ___________________________________________________,
(указать индекс, точный почтовый адрес получателя)
передать по электронной почте ________________________________________,
(указать адрес электронной почты получателя)
передать лично в руки.
_____________________ _______________ __________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)
___________________________________________________________________________
<*> Я даю согласие на обработку вышеуказанных персональных данных. Я
утверждаю, что ознакомлен с документами, устанавливающими порядок обработки
персональных данных, с моими правами и обязанностями в этой области.
____________ _______________ __________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)