(в ред. Постановлений администрации города Твери от 16.06.2016 N 1003, от 28.03.2017 N 402, от 11.05.2018 N 590)
Департамент дорожного хозяйства,
благоустройства и транспорта администрации города Твери
═══════════════════════════════════════════════════════════════════════════
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа
муниципального контроля)
________________________ "___" _____________ 20__ г.
(место составления акта) (дата составления акта)
__________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
органом муниципального контроля юридического лица,
индивидуального предпринимателя
N ___________
По адресу/адресам: ____________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"___" __________ 20__ г. с ____ час. _____ мин. до ____ час. _____ мин.
Продолжительность _____________
"___" __________ 20__ г. с ____ час. _____ мин. до ____ час. _____ мин.