Отдел муниципального жилищного контроля
департамента жилищно-коммунального хозяйства, жилищной политики
и строительства администрации города Твери
170100, г. Тверь, ул. Московская, д. 24, корп. 1
г. Тверь "__" ____________ 20__ г.
________________________ (дата составления акта)
(место составления акта) _________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
юридического лица, индивидуального предпринимателя
N ____________
По адресу/адресам: ________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))
была проведена ______________________________________ проверка в отношении:
(плановая/внеплановая, документарная/выездная)
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при
наличии) индивидуального предпринимателя)
Дата и время проведения проверки:
"__" __________ 20__ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.
Продолжительность ________
"__" __________ 20__ г. с ___ час. ___ мин. до ___ час. ___ мин.
Продолжительность ________
(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств,
обособленных структурных подразделений юридического лица или при
осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким
адресам)