В ГКУ НАО "ОСЗН"
от _______________________________
(фамилия, имя, отчество
(при наличии) получателя)
__________________________________
(паспорт, серия, номер)
__________________________________
(кем и когда выдан)
__________________________________
(орган, выдавший паспорт)
__________________________________
(адрес регистрации)
__________________________________
(телефон)
Заявление
В соответствии со статьями 43, 44 закона Ненецкого автономного округа
от 20.12.2013 N 121-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий
граждан, проживающих на территории Ненецкого автономного округа" прошу
предоставить материальную помощь мне ______________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)
для _______________________________________________________________________
(указать цель получения материальной помощи)
Выплату прошу производить (ненужное зачеркнуть):
- по месту получения пенсии
- на указанный счет N _________________________________________________
(номер банковского счета, наименование и
___________________________________________________________________________
реквизиты кредитной организации)
В случае изменения сведений, указанных в представляемых мною
документах, обязуюсь своевременно информировать Учреждение.
К заявлению прилагаю документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
Примечание.
Выражаю свое согласие (далее - согласие) на обработку своих
персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,
использование, распространение (передачу определенному кругу лиц),
блокирование, уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так
и без использования таких средств в целях предоставления выплат и с целью