Анкета
кандидата в члены Общественной палаты
города Ростова-на-Дону
1. Фамилия, имя, отчество__________________________________________________
2. День, месяц и год рождения______________________________________________
3. Место рождения__________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4. Адрес регистрации по месту жительства___________________________________
___________________________________________________________________________
5. Образование_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
6. Место работы____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
7. Должность_______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
8. Участие в общественных организациях_____________________________________
___________________________________________________________________________
9. Участие в выборных органах общественных организаций_____________________
___________________________________________________________________________
10. Домашний (служебный, мобильный) телефон________________________________
___________________________________________________________________________
11. Электронная почта______________________________________________________
_________________/_____________________/
"____" ______________ 20___ г.