Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Дата рождения _____________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (либо адрес проживания)
___________________________________________________________________________
Место работы, должность ___________________________________________________
Реабилитационный диагноз __________________________________________________
Наименование реабилитационных мероприятий | 1-й этап | 2-й этап | 2-й этап | 2-й этап | 3-й этап | 3-й этап | 3-й этап | 3-й этап (санаторий) | МСЭК | |||||||||
начало | конец | начало | конец | начало | конец | начало | конец | начало | конец | начало | конец | начало | конец | начало | конец | начало | конец | |
Место оказания | ||||||||||||||||||
Дата госпитализации | ||||||||||||||||||
Реабилитационный прогноз | ||||||||||||||||||
Группа инвалидности | ||||||||||||||||||
Эффективность проведенного лечения | ||||||||||||||||||
лекарственной терапии | ||||||||||||||||||
лечебной физкультуры | ||||||||||||||||||
физиотерапии | ||||||||||||||||||
рефлексотерапии | ||||||||||||||||||
массажа | ||||||||||||||||||
мануальной терапии | ||||||||||||||||||
эрготерапии | ||||||||||||||||||
механотерапии | ||||||||||||||||||
Наличие индивидуальных средств реабилитации | ||||||||||||||||||
Среда | ||||||||||||||||||
Результат (пол., отр., нет результата) | ||||||||||||||||||