Об утверждении Административного регламента по назначению опекунов или попечителей в отношении несовершеннолетних граждан по заявлению их родителей, а также по заявлению самих несовершеннолетних граждан (с изменениями на 13 марта 2024 года)

Руководителю территориального

управления Министерства труда и социального

развития Пермского края:

_______________________________________

(наименование территориального управления)

от:

_______________________________________

_______________________________________

_______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающего(-ей)(-их) по адресу:

_______________________________________

_______________________________________

(улица, дом, квартира (комната), город (район, округ), почтовый индекс)

телефон:

_______________________________________

(номер телефона)

адрес электронной почты:

_______________________________________

(адрес электронной почты)

Заявление

о назначении опекуна или попечителя ребенку на период, когда

по уважительным причинам его родители не смогут исполнять

свои родительские обязанности

Я (Мы), __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________,

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения заявителя (заявителей))

паспорт: серия __________, номер __________, выдан: __________________________

_________________________________________________________________________

паспорт: серия __________, номер __________, выдан: __________________________

_________________________________________________________________________

(указываются дата выдачи, наименование выдавшего органа)

Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются улица, дом, квартира (комната), город (район, округ))

Адрес регистрации по месту пребывания: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства, указываются улица, дом, квартира (комната), город (район, округ))

Адрес фактического проживания: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом регистрации по месту жительства или адресом регистрации по месту пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания)

прошу (просим) назначить __________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения опекуна (попечителя))

опекуном (попечителем) в отношении моего (нашего) ребенка ____________________

_________________________________________________________________________

(указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения ребенка)

и определить место его жительства совместно с опекуном (попечителем) по адресу: _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются улица, дом, квартира (комната), город (район, округ) по месту фактического проживания опекуна (попечителя)

на срок __________________________________________________________________

(указываются дата начала и дата окончания срока, на который требуется назначить опекуна (попечителя) ребенку)

так как в указанный срок я (мы) ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются обстоятельства, в связи с которыми заявитель (заявители) не смогут исполнять свои родительские обязанности в указанный срок)

К настоящему заявлению прилагаю (прилагаем) следующие документы:

1. _______________________________________________________________________

2. _______________________________________________________________________

3. _______________________________________________________________________

Результат предоставления государственной услуги прошу (просим): вручить лично, направить посредством почтовой связи, направить по адресу электронной почты (нужное подчеркнуть).

Даю (даем) согласие на обработку моих (наших) персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах.

Я (Мы) предупрежден(-на)(-ны) об ответственности за представление недостоверных либо искаженных сведений.

"__" ____________ 20__ г.

___________________

(подпись)

__________________________

(расшифровка подписи)

"__" ____________ 20__ г.

___________________

(подпись)

__________________________

(расшифровка подписи)

Заявление принял(-а): ______________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность)

"__" ____________ 20__ г.

___________________

(подпись)

__________________________

(расшифровка подписи)