(введено Приказом Министерства социального развития Пермского края от 08.02.2022 N 33-01-03-63; в ред. Приказа Министерства труда и социального развития Пермского края от 13.03.2024 N 33-01-03-290)
ФОРМА
Руководителю территориального управления Министерства труда и социального развития Пермского края: _______________________________________ (наименование территориального управления) от: _______________________________________ _______________________________________ _______________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)) проживающего(-ей)(-их) по адресу: _______________________________________ _______________________________________ (улица, дом, квартира (комната), город (район, округ), почтовый индекс) телефон: _______________________________________ (номер телефона) адрес электронной почты: _______________________________________ (адрес электронной почты) | |||
Заявление об определении опекуна или попечителя ребенку на случай смерти единственного родителя либо одновременной смерти обоих родителей (то есть смерти в один и тот же день) | |||
Настоящим заявлением я (мы), ______________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________, (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения заявителя (заявителей)) паспорт: серия __________, номер __________, выдан: __________________________ _________________________________________________________________________ паспорт: серия __________, номер __________, выдан: __________________________ _________________________________________________________________________ (указываются дата выдачи, наименование выдавшего органа) Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указываются улица, дом, квартира (комната), город (район, округ)) Адрес регистрации по месту пребывания: _____________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства, указываются улица, дом, квартира (комната), город (район, округ)) Адрес фактического проживания: ____________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (заполняется, если адрес места фактического проживания не совпадает с адресом регистрации по месту жительства или адресом регистрации по месту пребывания либо не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания) определяю(-ем) опекуном (попечителем) моего (нашего) ребенка на случай моей смерти (нашей одновременной смерти, то есть смерти в один и тот же день) следующее лицо: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения опекуна (попечителя)) Адрес регистрации по месту жительства: _____________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________ (указываются улица, дом, квартира (комната), город (район, округ) по месту регистрации опекуна (попечителя)) Адрес регистрации по месту пребывания: _____________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (заполняется, если имеется подтвержденное регистрацией место пребывания опекуна (попечителя), в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства опекуна (попечителя), указываются улица, дом, квартира (комната), город (район, округ)) Адрес фактического проживания: ____________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (заполняется, если адрес места фактического проживания опекуна (попечителя) не совпадает с адресом регистрации по месту жительства или адресом регистрации по месту пребывания опекуна (попечителя) либо у опекуна (попечителя) не имеется подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания) Результат предоставления государственной услуги прошу (просим): вручить лично, направить посредством почтовой связи, направить по адресу электронной почты (нужное подчеркнуть). Даю (даем) согласие на обработку моих (наших) персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и прилагаемых к нему документах. Я (Мы) предупрежден(-на)(-ны) об ответственности за представление недостоверных либо искаженных сведений. | |||
"__" ____________ 20__ г. | ___________________ (подпись) | __________________________ (расшифровка подписи) | |
"__" ____________ 20__ г. | ___________________ (подпись) | __________________________ (расшифровка подписи) | |
Заявление принял(-а): ______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии), должность) | |||
"__" ____________ 20__ г. | ___________________ (подпись) | __________________________ (расшифровка подписи) | |