(в ред. Постановления Правительства Севастополя от 28.11.2022 N 594-ПП)
ЗАЯВЛЕНИЕ о предоставлении единовременной денежной помощи к новому учебному году на ребенка (детей) школьного возраста из многодетной или малообеспеченной семьи | |
1. Сведения о заявителе: | |
__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии с документом, удостоверяющим личность заявителя) | |
Паспортные данные заявителя: серия ________, номер ___________________________, дата выдачи ____________________, кем выдан ________________________________, код подразделения ОВД ________, гражданство ________________________________. Дата рождения _________________, место рождения ____________________________. СНИЛС ____________________; контактный телефон 8 (______) __________________; ИНН ______________________; адрес электронной почты ________________________. | |
Сведения о месте жительства, месте пребывания: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства или месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность)) | |
Сведения о месте фактического проживания: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) | |
Семейное положение (в браке никогда не состоял (не состояла), состою в браке, в разводе, вдовец (вдова)) __________________________________________________________________________. | |
Реквизиты актовой записи о расторжении (заключении) брака <1> | _________________________________________ (номер актовой записи) _________________________________________ (дата составления актовой записи) ________________________________________. (орган ЗАГС, где составлена актовая запись) |
Реквизиты актовой записи о смерти супруга (супруги) <2> | ________________________________________ (номер актовой записи) _________________________________________ (дата составления актовой записи) ________________________________________. (орган ЗАГС, где составлена актовая запись) |
Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, СНИЛС нетрудоспособного лица, за которым осуществлялся уход в период расчета среднедушевого дохода семьи <3> | _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ ________________________________________. |
Дополнительные сведения: | |
Отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
Была беременной 6 месяцев и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
Была применена мера пресечения в виде заключения под стражу в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
2. Сведения о супруге заявителя (при наличии): | |
__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии с документом, удостоверяющим личность заявителя) | |
Паспортные данные: серия ___________ номер _________________________________, дата выдачи _________________, кем выдан ___________________________________, код подразделения ОВД _________, гражданство _______________________________. Дата рождения ________________, место рождения _____________________________. СНИЛС ________________________; контактный телефон 8 (___) _________________, ИНН ________________________; адрес электронной почты ______________________. | |
Сведения о месте жительства, месте пребывания: | |
__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства или месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность)) Сведения о месте фактического проживания: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры) | |
Дополнительные сведения: | |
Отбывал (отбывала) наказание в местах лишения свободы в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
Была беременной 6 месяцев и более в период расчета среднедушевого дохода семьи и (или) на день подачи заявления | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
Была применена мера пресечения в виде заключения под стражу в период, за который рассчитывается среднедушевой доход семьи | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
Является гражданином, призванным на военную службу по мобилизации в Вооруженные Силы Российской Федерации | ДА/НЕТ (нужное подчеркнуть) |
3. Сведения о доверенном лице: | |
__________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. (фамилия, имя, отчество (при наличии) без сокращений в соответствии с документом, удостоверяющим личность заявителя) | |
Паспортные данные: серия __________ номер __________________________________, дата выдачи ____________________, кем выдан ________________________________, код подразделения ОВД ________, гражданство ________________________________. Дата рождения ______________, место рождения _______________________________, СНИЛС ____________________; контактный телефон 8 (____) ____________________; ИНН _____________________; адрес электронной почты _________________________. | |
Сведения о месте жительства, месте пребывания: __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________. (почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры, на основании записи в паспорте или документе, подтверждающем регистрацию по месту жительства или месту пребывания (если предъявляется не паспорт, а иной документ, удостоверяющий личность)) | |
Сведения о совместно проживающих несовершеннолетних детях: | |
ФИО (при наличии) | Дата рождения | Реквизиты актовой записи о рождении (N актовой записи, дата составления актовой записи, орган ЗАГС, где составлена актовая запись) | СНИЛС | Сведения об образовательной организации среднего общего или профессионального образования, в которой обучается ребенок |
1. | ||||
2. | ||||
3. | ||||
4. | ||||
5. |
Сведения о составе семьи, указанные в заявлении, подтверждаю. ______________________ (подпись) | |||
Прошу Вас назначить мне единовременную денежную помощь к новому учебному году на ребенка (детей) школьного возраста из многодетной или малообеспеченной семьи: 1. ________________________________________________________________________ 2. ________________________________________________________________________ 3. ________________________________________________________________________ 4. ________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка полностью, дата рождения) | |||
Денежную выплату прошу выплачивать на следующие реквизиты: | |||
наименование кредитной организации | _______________________________________________ ______________________________________________, | ||
БИК кредитной организации | ______________________________________________, | ||
ИНН кредитной организации | ______________________________________________, | ||
КПП кредитной организации | ______________________________________________, | ||
номер счета заявителя | ______________________________________________, | ||
почтовое отделение связи: | ______________________________________________. | ||
Мне разъяснено, что решение о предоставлении либо об отказе в предоставлении единовременной денежной помощи принимается структурными подразделениями Департамента в срок не более 10 рабочих дней со дня поступления полного комплекта необходимых документов, предусмотренных пунктами 8.1, 8.2 Порядка выплаты единовременной денежной помощи детям школьного возраста из многодетных и малообеспеченных семей, утвержденного постановлением Правительства Севастополя от 18.08.2021 N 791-ПП "Об утверждении порядка выплаты единовременной денежной помощи детям школьного возраста из многодетных и малообеспеченных семей". В случае принятия решения об отказе в предоставлении единовременной денежной помощи заявитель уведомляется письменно с указанием причин отказа. Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. Я согласна(ен) на обработку своих персональных данных, на проведение органами социальной защиты населения проверки указанных мною сведений о составе семьи, месте ее проживания и доходах каждого члена семьи. В случае проведения такой проверки меня об этом уведомят. | |||
Дата "___"___________ 20____ г. | Подпись заявителя _______________________ | ||
Подпись специалиста, принявшего документы | _______________________________ (расшифровка подписи) | ||
________________
<1> Указываются реквизиты актовой записи о расторжении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "в разводе". Указываются реквизиты актовой записи о заключении брака в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "состою в браке", "вдовец (вдова)".
<2> Указываются в случае, если заявитель указал в графе "Семейное положение" статус "вдовец (вдова)".
<3> Указываются в случае, если заявитель и (или) член его семьи осуществляли уход за ребенком-инвалидом в возрасте до 18 лет, или инвалидом с детства I группы, или инвалидом I группы, или престарелым, нуждающимся по заключению лечебного учреждения в постоянном постороннем уходе либо достигшим возраста 80 лет в период расчета среднедушевого дохода семьи. В случае одновременного ухода за несколькими нетрудоспособными лицами в данный период указываются сведения по каждому нетрудоспособному лицу.
Расписка-уведомление |
Запрос и документы гражданина _____________________________________________. Регистрационный номер запроса ____________________________________________. |
Перечень документов | Дата | Принял (Ф.И.О., подпись должностного лица) |
1. | ||
2. | ||
3. | ||
4. | ||
5. | ||
6. | ||
7. |
Дата "___" ___________ 20____ г. | Подпись заявителя _______________________ | |
Подпись специалиста, принявшего документы | _______________________________ (расшифровка подписи) | |
СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ СЕМЬИ | ||
N п/п | Виды дохода | Кем получен доход | Сумма дохода (руб.) | Место получения дохода |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
1. Заработная плата | ||||
1.1. | Все виды заработной платы (денежного вознаграждения, содержания) и дополнительного вознаграждения по всем местам работы и иные выплаты, полученные в связи с трудовой деятельностью (заполняется по данным справки 2 НДФЛ) | |||
2. Выплаты военнослужащим | ||||
2.1. | Денежное довольствие и иные выплаты военнослужащим и приравненным к ним лицам, в том числе о размере единовременного пособия при увольнении с военной службы | |||
3. Социальные выплаты | ||||
3.1. | Пенсии, компенсационные выплаты (кроме компенсационных выплат неработающим трудоспособным лицам, осуществляющим уход за нетрудоспособными гражданами) и дополнительное ежемесячное материальное обеспечение пенсионеров | |||
3.2. | Пособия и иные аналогичные выплаты, в том числе выплаты по обязательному социальному страхованию и выплаты компенсационного характера, полученные в соответствии с законодательством Российской Федерации и (или) законодательством субъекта Российской Федерации | |||
3.3. | Стипендии обучающимся, студентам, а также компенсационные выплаты указанным категориям граждан в период их нахождения в академическом отпуске по медицинским показаниям | |||
3.4. | Выплаты безработным гражданам | |||
3.5. | Ежемесячные страховые выплаты по обязательному социальному страхованию от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний | |||
4. Другие выплаты | ||||
4.1. | Оплата работ по договорам, заключаемым в соответствии с гражданским законодательством Российской Федерации | |||
4.2. | Суммы авторского вознаграждения, в том числе выплачиваемого штатным работникам редакций газет, журналов и иных средств массовой информации | |||
4.3. | Доходы от занятий предпринимательской деятельностью (в том числе без образования юридического лица), полученные в связи с деятельностью в качестве адвоката, нотариуса, а также занимающегося частной практикой | |||
4.4. | Алименты, получаемые членами семьи | |||
4.5. | Доходы, полученные в рамках применения специального налогового режима "Налог на профессиональный доход" | |||
4.6. | Дивиденды, проценты и иные доходы, полученные по операциям с ценными бумагами, а также в связи с участием в управлении собственностью организации | |||
4.7. | Проценты, полученные по вкладам в кредитных учреждениях | |||
4.8. | Иные доходы (указать вид дохода) | |||