к Порядку и условиям предоставления
ежемесячной денежной выплаты, порядку
исчисления величины среднедушевого дохода
семьи, перечню документов, на основании
которых предоставляется ежемесячная
денежная выплата, а также категориям
граждан, которые имеют право на ежемесячную
денежную выплату вне зависимости от занятости
в соответствии с Законом Российской Федерации
от 19.04.91 N 1032-1 "О занятости
населения в Российской Федерации" либо
наличия статуса безработного гражданина
(в ред. постановления Правительства
Кемеровской области - Кузбасса
от 20.08.2021 N 501)
В ____________________________________
______________________________________
(наименование уполномоченного органа)
_____________________________________
______________________________________,
(Ф.И.О. заявителя полностью)
адрес:_________________________________
______________________________________
(индекс, адрес места жительства, места пребывания)
______________________________________
СНИЛС (при наличии)
______________________________________
(номер контактного телефона)
Заявление о предоставлении ежемесячной денежной выплаты
В соответствии с Законом Кемеровской области от 09.07.2012 N 73-ОЗ "О ежемесячной денежной выплате отдельным категориям семей в случае рождения (усыновления (удочерения) третьего ребенка или последующих детей":
1. Прошу назначить ежемесячную денежную выплату __________________________________________________________________,
(Ф.И.О. заявителя) статус ____________________________________________________________,
(нужное указать: мать или отец ребенка (усыновитель), в связи с рождением
(усыновлением (удочерением) которого возникло право на ежемесячную
денежную выплату)
_____________________________________________________________________________.
(Ф.И.О., дата рождения ребенка, в связи с рождением (усыновлением (удочерением) которого возникло право на ежемесячную денежную выплату)
Сведения о законном представителе или лице, уполномоченном заявителем на основании доверенности, оформленной в соответствии с законодательством Российской Федерации (далее - представитель заявителя):* _______________________________________________________
(Ф.И.О.)
__________________________________________________________________
(адрес места жительства)
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя *___________
__________________________________________________________________