__________________________________________________________________________ Областное государственное учреждение __________________________________________________________________________ Ф.И.О. заявителя __________________________________________________________________________ адрес заявителя __________________________________________________________________________ тип, серия, номер и дата выдачи документа, удостоверяющего личность, кем выдан ЗАЯВЛЕНИЕ Прошу назначить (перерассчитать/возобновить): __________________________________________________________________________ Государственная услуга __________________________________________________________________________ нормативно-правовой документ __________________________________________________________________________ статус, Ф.И.О. льготодержателя, дата рождения __________________________________________________________________________ категория льготодержателя __________________________________________________________________________ адрес регистрации льготодержателя, вид регистрации Прошу перечислять денежные средства в соответствии со следующими реквизитами: __________________________________________________________________________ Ф.И.О. получателя __________________________________________________________________________ наименование организации, БИК, ИНН/КПП __________________________________________________________________________ на почту, на расчетный счет Сведения о членах семьи заявителя, проживающих (пребывающих) совместно с заявителем: |
N п/п | Ф.И.О. | Степень родства |
Сведения об иных лицах, зарегистрированных по месту жительства (месту пребывания) заявителя:
N п/п | Ф.И.О. | Степень родства |
Я ознакомился(ась) с обстоятельствами, влекущими изменение (прекращение) предоставления государственной услуги, и обязуюсь своевременно извещать об их наступлении.
Даю согласие на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование и передачу моих персональных данных, хранящихся в моем выплатном деле, в целях реализации мер социальной поддержки с даты подписания данного заявления до его письменного отзыва.
Сообщаю, что со мною совместно проживает/не проживает (нужное подчеркнуть) гражданин пенсионного возраста и (или) неработающий инвалид I или II группы, являющийся членом моей семьи, который является неработающим.
Дата ______________________ | ____________________ Подпись заявителя |