Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) ________________________________________________
СНИЛС (без разделителей) __________________________________________________
Паспорт: серия (без разделителей) _________________________________________
Паспорт: номер (без разделителей) _________________________________________
Паспорт: дата выдачи (дд.мм.гггг) _________________________________________
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________
Дата рождения (дд.мм.гггг) ________________________________________________
СНИЛС (без разделителей) __________________________________________________
Свидетельство о рождении: серия (без разделителей) ________________________
Свидетельство о рождении: номер (без разделителей) ________________________
Свидетельство о рождении: дата выдачи (дд.мм.гггг) ________________________
В соответствии с пунктами 12 и 13 Постановления Правительства
Российской Федерации от 28 июня 2016 года N 588 "Об утверждении Правил
предоставления ежемесячной выплаты на каждого ребенка до достижения им
возраста 3 лет гражданам, подвергшимся воздействию радиации вследствие
катастрофы на Чернобыльской АЭС, и о внесении изменений в некоторые акты
Правительства Российской Федерации" прошу предоставить сведения о
регистрации граждан по месту жительства.
Руководитель ____________________ _____________________________
(подпись) (фамилия, имя, отчество)
Территориальное подразделение Министерства В управление социальной
внутренних дел Российской Федерации по защиты населения
вопросам миграции
Сведения
о регистрации по состоянию на _______________
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
Отчество __________________________________________________________________