В комиссию по землепользованию и
застройке города Салехарда
________________________________________
(сведения о заявителе) <*>
________________________________________
Заявление
Прошу (просим) предоставить разрешение на отклонение от предельных
параметров разрешенного строительства, реконструкции объекта капитального
строительства
___________________________________________________________________________
(указывается назначение объекта капитального строительства и информация о
планируемых отклонениях от предельных параметров разрешенного
строительства,
__________________________________________________________________________,
реконструкции объектов капитального строительства (высоты построек,
процента застройки участка, отступов от границ участка и т.п.)
расположенного по адресу <**>: ____________________________________________
(муниципальное образование,
__________________________________________________________________________.
населенный пункт, улица, дом, корпус, строение)
___________________________________________________________________________
Информация о возможном негативном воздействии объекта капитального
строительства на окружающую среду <**>
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
________________ ____________________ _________________________
дата подпись Ф.И.О.
Даю согласие в использовании моих персональных данных при решении
вопроса по существу.
______________________ _________________________ _______________
(подпись) (расшифровка подписи) (дата)
________________