Форма
N запроса <1> | |||||
Орган, обрабатывающий запрос на предоставление услуги | |||||
Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя) <2> | |||||
Фамилия | |||||
Имя | |||||
Отчество | |||||
Дата рождения | |||||
Полное наименование индивидуального предпринимателя (в соответствии с учредительными документами) <3> | |||||
ОГРНИП <4> | |||||
Документ, удостоверяющий личность | |||||
Вид | |||||
Серия | Номер | ||||
Выдан | Дата выдачи | ||||
Адрес местонахождения заявителя/Юридический адрес индивидуального предпринимателя <5> | |||||
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Строение (корпус) | Квартира (офис, кабинет) | |||
Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя <6> | |||||
Индекс | Регион | ||||
Район | Населенный пункт | ||||
Улица | |||||
Дом | Строение (корпус) | Квартира | |||
Контактные данные | |||||
Кому:
от кого: _______________________________
(наименование - застройщика,
________________________________________
планирующего осуществлять строительство,
________________________________________
или реконструкцию;
________________________________________
юридический и почтовый адреса;
________________________________________
Ф.И.О.; телефон)
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать разрешение на ввод объекта в эксплуатацию ________________
___________________________________________________________________________
(наименование объекта капитального строительства
___________________________________________________________________________
в соответствии с проектной документацией, характеристики объекта)
___________________________________________________________________________
расположенного на земельном участке по адресу: ____________________________
(полный адрес объекта
капитального строительства
___________________________________________________________________________
с указанием субъекта Российской Федерации, муниципального района,
поселения, улицы и т.д. или
___________________________________________________________________________
строительный адрес)