Форма
N заявления <8> | |||||||
Орган, обрабатывающий заявление на предоставление услуги | |||||||
Данные заявителя (юридического лица) <9> | |||||||
Полное наименование юридического лица (в соответствии с учредительными документами) | |||||||
Организационно-правовая форма юридического лица | |||||||
Фамилия, имя, отчество руководителя юридического лица | |||||||
ОГРН | |||||||
Юридический адрес | |||||||
Индекс | Регион | ||||||
Район | Населенный пункт | ||||||
Улица | |||||||
Дом | Корпус | Квартира | |||||
Почтовый адрес | |||||||
Индекс | Регион | ||||||
Район | Населенный пункт | ||||||
Улица | |||||||
Дом | Корпус | Квартира | |||||
Контактные данные | |||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ <10> | |||||||
(указать вводные данные либо сделать сноску) | |||||||
Представлены следующие документы | |||||||
1 | |||||||
2 | |||||||
3 | |||||||
Место получения результата предоставления услуги | |||||||
Способ получения результата | |||||||
Данные представителя (уполномоченного лица) | |||||||
Фамилия | |||||||
Имя | |||||||
Отчество | |||||||
Дата рождения | |||||||
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица) | |||||||
Вид | |||||||
Серия | Номер | ||||||
Выдан | Дата выдачи | ||||||
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица) | |||||||
Индекс | Регион | ||||||
Район | Населенный пункт | ||||||
Улица | |||||||
Дом | Корпус | Квартира | |||||
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица) | |||||||
Индекс | Регион | ||||||
Район | Населенный пункт | ||||||
Улица | |||||||
Дом | Корпус | Квартира | |||||
Контактные данные | |||||||
Дата | Подпись/ФИО | ||||||
________________
<8> Номер формируется при регистрации в региональной комплексной информационной системе "Госуслуги - Республика Коми"
<9> Данный блок и все последующие отображаются при необходимости, в соответствии с административным регламентом на оказание услуги
<10> Наполнение блока и состав полей зависят от услуги