Форма
N заявления <1> | |||||||||
Орган, обрабатывающий заявление на предоставление услуги | |||||||||
Данные заявителя (физического лица, индивидуального предпринимателя) <2> | |||||||||
Фамилия | |||||||||
Имя | |||||||||
Отчество | |||||||||
Дата рождения | |||||||||
Полное наименование индивидуального предпринимателя <3> | |||||||||
ОГРНИП <4> | |||||||||
Документ, удостоверяющий личность заявителя | |||||||||
Вид | |||||||||
Серия | Номер | ||||||||
Выдан | Дата выдачи | ||||||||
Адрес регистрации заявителя/Юридический адрес (адрес регистрации) индивидуального предпринимателя <5> | |||||||||
Индекс | Регион | ||||||||
Район | Населенный пункт | ||||||||
Улица | |||||||||
Дом | Корпус | Квартира | |||||||
Адрес места жительства заявителя/Почтовый адрес индивидуального предпринимателя <6> | |||||||||
Индекс | Регион | ||||||||
Район | Населенный пункт | ||||||||
Улица | |||||||||
Дом | Корпус | Квартира | |||||||
Контактные данные | |||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ <7> | |||||||||
Представлены следующие документы | |||||||||
1 | |||||||||
2 | |||||||||
3 | |||||||||
Место получения результата предоставления услуги | |||||||||
Способ получения результата | |||||||||
Данные представителя (уполномоченного лица) | |||||||||
Фамилия | |||||||||
Имя | |||||||||
Отчество | |||||||||
Дата рождения | |||||||||
Документ, удостоверяющий личность представителя (уполномоченного лица) | |||||||||
Вид | |||||||||
Серия | Номер | ||||||||
Выдан | Дата выдачи | ||||||||
Адрес регистрации представителя (уполномоченного лица) | |||||||||
Индекс | Регион | ||||||||
Район | Населенный пункт | ||||||||
Улица | |||||||||
Дом | Корпус | Квартира | |||||||
Адрес места жительства представителя (уполномоченного лица) | |||||||||
Индекс | Регион | ||||||||
Район | Населенный пункт | ||||||||
Улица | |||||||||
Дом | Корпус | Квартира | |||||||
Контактные данные | |||||||||
Дата | Подпись/ФИО | ||||||||
________________
<1> Номер формируется при регистрации в региональной комплексной информационной системе "Госуслуги - Республика Коми"
<2> Данный блок и все последующие отображаются при необходимости, в соответствии с административным регламентом на оказание услуги
<3> Поле отображается, если тип заявителя "Индивидуальный Предприниматель"
<4> Поле отображается, если тип заявителя "Индивидуальный Предприниматель"
<5> Заголовок зависит от типа заявителя
<6> Заголовок зависит от типа заявителя
<7> Наполнение блока и состав полей зависят от услуги