В комитет по управлению имуществом
администрации городского округа "Город Чита"
от ______________________________________
_________________________________________
_________________________________________
Почтовый адрес: (с индексом): ___________
_________________________________________
_________________________________________
Контактные телефоны: ____________________
ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ ОТКАЗЕ ОТ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА
Отказываюсь от предложенного земельного участка с кадастровым номером
_____________________________________________ площадью ______________ кв.м,
местоположение: ___________________________________________________________
разрешенное использование _________________________________________________
__________________________________________________________________________.
__________/________________________________/
(подпись) (расшифровка подписи)
____________________________________________ __________ 201__ г.