Заявление гражданина ________________ (Ф.И.О.) и прилагаемые документы:
1. ___________________________________________________________
2. ___________________________________________________________
3. ___________________________________________________________
4. ___________________________________________________________
5. ___________________________________________________________
и т.д.
принял ________________________ _______________ ____________________
(наименование должности (подпись) (Ф.И.О.)
специалиста
территориального органа
Министерства социального
развития Пермского края)
N ______________________ "___" __________ 20__ г.
(рег. номер заявления)