(введено Постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 28.02.2018 N 63; в ред. Постановлений Кабинета Министров Чувашской Республики от 24.10.2018 N 418, от 22.03.2023 N 192)
_______________________________________
(наименование отдела
_______________________________________
КУ "Центр предоставления мер социальной
поддержки" Минтруда Чувашии)
______________________________________,
(фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии)
документ, удостоверяющий личность
_______________________________________
(наименование, серия и номер документа,
______________________________________,
кем и когда выдан)
проживающего(ей) по адресу: ___________
_______________________________________
______________________________________,
страховой номер индивидуального
лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)
______________________________________,
контактный телефон ____________________
заявление.
Прошу выплатить мне/мне и моему сопровождающему (нужное подчеркнуть)
денежную компенсацию стоимости проезда к месту проведения процедуры
программного гемодиализа в медицинских организациях, расположенных на
территории Чувашской Республики, и обратно (далее - компенсация):
с ______ по _____ по маршруту ___________ (документы, подтверждающие
расходы на проезд, имеются/документы, подтверждающие расходы на проезд,
отсутствуют (нужное подчеркнуть);