КАРТОЧКА
личного приема гражданина
N ______ "___ "__________ 20__ г.
__________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество гражданина)
__________________________________________________________________________
(адрес места жительства гражданина)
Краткое содержание обращения гражданина:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Содержание принятого решения по устному обращению гражданина:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
(согласие гражданина на получение ответа в устной форме)
Должность
уполномоченного лица,
проводившего личный прием __________________ ФИО