Об утверждении Порядка признания граждан нуждающимися в предоставлении социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания и предоставления мест в организациях социального обслуживания, предоставляющих социальные услуги в стационарной форме (с изменениями на 23 ноября 2020 года)

                                    АКТ

           обследования материальных и жилищно-бытовых условий,

                       семейного положения заявителя

Дата обследования _________________________________________________________

Населенный пункт __________________________________________________________

ФИО заявителя _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Год рождения _______________________________ пол __________________________

ФИО законного представителя _______________________________________________

___________________________________________________________________________

Статус законного представителя <1> ________________________________________

                                      (опекун, попечитель, отец, мать)

Вид и группа инвалидности, срок переосвидетельствования <2> _______________

___________________________________________________________________________

    Степень  самообслуживания  и нуждаемость в предоставлении гигиенических

услуг и услуг индивидуально-обслуживающего характера ______________________

___________________________________________________________________________

 (круглосуточно, ежедневно, ___ раз в неделю, обслуживает себя полностью)

Адрес фактического проживания _____________________________________________

___________________________________________________________________________

Жилищно-бытовые условия ___________________________________________________

___________________________________________________________________________

Семейное положение ________________________________________________________

Состав семьи, проживающей совместно

Кто ответственный съемщик (владелец) жилплощади ___________________________

Среднедушевой доход семьи _________________________________________________

Кто из близких родственников (муж, жена,  сын,  дочь)  проживает  отдельно,