Об утверждении Порядка признания граждан нуждающимися в предоставлении социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания и предоставления мест в организациях социального обслуживания, предоставляющих социальные услуги в стационарной форме (с изменениями на 23 ноября 2020 года)

                                  АНКЕТА

                          гражданина, зависимого

                  от употребления психоактивных веществ,

              нуждающегося в услугах социальной реабилитации

Я, ________________________________________________________________________

               (ФИО заявителя или его законного представителя)

Сообщаю следующие сведения о _____________________________________________:

                                    (себе/заявителе, ФИО заявителя)

___________________________________________________________________________

1) вид зависимости ________________________________________________________

                                 (алкогольная, наркотическая,

                              название психоактивного вещества)

2) период употребления психоактивных веществ ______________________________

3) сведения о созависимых лицах (членов семьи заявителя) __________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

4) причины (основания) нуждаемости в социальных услугах ___________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата ______________ подпись ______________/_______________________________/

                                                 (расшифровка подписи)