(в ред. Постановления администрации города Барнаула
от 03.03.2017 N 365)
ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ
Председателю
комитета по земельным
ресурсам и
землеустройству
города Барнаула
____________________
Ф.И.О.
Фамилия ___________________________________________________________________
Имя _______________________________________________________________________
<*> Отчество ______________________________________________________________
Место жительства:
___________________________________________________________________________
(индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)
Документ, удостоверяющий личность заявителя (для граждан): ________________
N____________серия ____________выдан ______________________________________
___________________________________________________________________________
(дата выдачи и орган, выдавший документ)
<*> ИНН ___________________________________________________________________
<*> СНИЛС _________________________________________________________________
<*> Номера контактных телефонов ___________________________________________
Почтовый и (или) электронный адрес ________________________________________
<*> Семейное положение ____________________________________________________
Наименование юридического лица ____________________________________________
___________________________________________________________________________
Место нахождения юридического лица: _______________________________________
<*> Адрес регистрации юридического лица ___________________________________
___________________________________________________________________________
ИНН/ОГРН __________________________________ / _____________________________
<*> Номера контактных телефонов ___________________________________________
<*> Данные представителя
Ф.И.О. ____________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность представителя заявителя (для
граждан): _________________________________________________________________
N____________серия ____________выдан ______________________________________
___________________________________________________________________________
(дата выдачи и орган, выдавший документ)
Место жительства __________________________________________________________
__________________________________________________________________________,
(индекс, населенный пункт, улица, номер дома, квартиры)
действующий на основании __________________________________________________
выданной (удостоверенной) _________________________________________________
___________________________________________________________________________
зарегистрированной ________________________________________________________
Номера контактных телефонов _______________________________________________
заявление.
Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка на
праве _____________________________________________________________________
(указать вид права)
без проведения торгов на основании ________________________________________
___________________________________________________________________________
(из числа предусмотренных пунктом 2 статьи 39.3, статьей 39.5, пунктами
2 - 5 статьи 39.6, пунктом 2 статьи 39.9, пунктом 2 статьи 39.10, статьей
39.18 Земельного кодекса Российской Федерации, пунктом 21 статьи 3
Федерального закона от 25.10.2001 N 137-ФЗ "О введении в действие
Земельного кодекса Российской Федерации")
с кадастровым номером ____________________________________________________,
(если границы участка подлежат уточнению в
соответствии с Федеральным законом от 13.07.2015
N 218-ФЗ "О государственной регистрации недвижимости)
<*> расположенного по адресу: г. Барнаул, _________________________________
___________________________________________________________________________
<*> площадью ___________кв. м (________га),
для целей _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
кадастровый(ые) номер(а) земельного(ых) участка(ов) _______________________
___________________________________________________________________________
(из которых предусмотрено образование испрашиваемых земельных участков)
реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории _____________
___________________________________________________________________________
(если образование испрашиваемого земельного участка предусмотрено
указанным проектом)
реквизиты решения об изъятии земельного участка ___________________________
___________________________________________________________________________
(в случае если земельный участок предоставляется взамен земельного
участка, изымаемого для государственных нужд)
реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и
(или) проекта планировки территории _______________________________________
___________________________________________________________________________
(в случае если земельный участок предоставляется для размещения
объектов, предусмотренных указанными документом и (или) проектом)
--------------------------------
<*> Поля, заполняемые по усмотрению заявителя.
Приложение
(указать перечень предоставляемых документов, в том числе
предоставляемых заявителем по собственной инициативе):
N п/п | Наименование документа | Реквизиты документа | Количество экземпляров / листов |
Дата подачи заявления _____________________________________________________
Подпись заявителя и (или) его представителя, уполномоченного лица,
законного представителя ___________________________________________________
Для предоставления мне запрашиваемой по настоящему заявлению
муниципальной услуги даю свое согласие на обработку персональных данных в
соответствии с требованиями Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О
персональных данных" и согласие на информирование о возможности получения
результата муниципальной услуги путем направления СМС-оповещения в
соответствии с требованиями Федерального закона от 07.07.2003 N 126-ФЗ "О
связи".
Дата выражения согласия ___________________________________________________
Подпись заявителя и(или) его представителя, уполномоченного лица, законного
представителя ___________________________________________________
Регистрационная запись:
Заявление принято
Дата/время ________________________________________________________________
Регистрационный номер _____________________________________________________
Должностное лицо, принявшее заявление,_____________________________________
___________________________________________________________________________
(Ф.И.О., должность, подпись)