Департамент Получатель
_______________________________ _______________________________
(адрес и реквизиты) (адрес и реквизиты)
Руководитель Департамента Уполномоченное лицо Получателя
_________ _____________________ _________ _____________________
(подпись) (расшифровка подписи) (подпись) (расшифровка подписи)