Директору __________________________ (наименование поставщика социальных услуг) _________________________ (фамилия, инициалы) | ||
ПУТЕВКА (НАПРАВЛЕНИЕ) | ||
"___" ________________ 20___ г. | N _______ | |
Направляется ________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество) | ||
дата рождения _______________________, группа инвалидности и (или) категория _____________________ домашний адрес __________________________ | ||
на обслуживание в ______________________________________________________ (наименование поставщика социальных услуг) | ||
на срок ________________________________________________________________ (количество дней; до помещения в дом-интернат) | ||
Уполномоченный орган | _____________ | _________________________ |
(подпись) | (инициалы, фамилия) | |
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - (отрывной корешок, возвращается в территориальный орган уполномоченного органа Краснодарского края в сфере социального обслуживания в муниципальном образовании Краснодарского края, выдавший направление (путевку) | ||
______________________________________________________________________ (Ф.И.О., дата рождения, домашний адрес) | ||
обслуживался в ________________________________________________________ (наименование поставщика социальных услуг) | ||
в период с ____________________________ по _____________________________ Примечание ___________________________________________________________ | ||
Поставщик социальных услуг | _____________ | _________________________ |
(подпись) | (инициалы, фамилия) | |