(в ред. Приказа Министерства труда и социального развития Краснодарского края от 20.10.2020 N 1481)
____________________________________________________________
(краткое наименование учреждения)
ИНДИВИДУАЛЬНАЯ КАРТА
СОЦИАЛЬНОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ ИЛИ АБИЛИТАЦИИ ИНВАЛИДА
Общие данные
1. Ф.И.О. _____________________________________________________________
2. Пол: муж/жен (нужное подчеркнуть); 3. Дата рождения: ______________;
4. Группа И причина инвалидности (согласно справки МСЭ): ______________
_______________________________________________________________________
5. Курс социальной реабилитации: первичный, повторный (нужное подчеркнуть)
6. ИПРА N ____________________ от _______________, филиал N __________ ФГУ "ГБ МСЭ по Краснодарскому краю" Минтруда России
7. Форма социального обслуживания: стационарная, полустационарная, полустационарная в условиях дневного пребывания (нужное подчеркнуть)
8. Сведения о социально-бытовых условиях: акт определения индивидуальной потребности заявителя в социальных услугах от ______ года
ДАННЫЕ СОЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ ИНВАЛИДА
по состоянию на _______ года
1. Функциональное состояние организма:
а) Целевая реабилитационная группа (группы) в соответствии с заключением учреждения медико-социальной экспертизы ___________ (указать код):