_________________________________ (наименование поставщика социальных услуг) | _________________________________ (наименование структурного подразделения) |
Дело N (номенклатура по делопроизводству) | |
ЖУРНАЛ ___________________________________________________________________ (Ф.И.О. социального работника) по выполнению индивидуальных программ социального обслуживания | |
Поставщик социальных услуг _____________________________________________ Рабочий телефон _______________________________________________________ | |
Начат: ________________________________ Окончен: ________________________________ Хранить: ________________________________ | |
СПИСОК получателей социальных услуг | ||||||
N п/п | Ф.И.О. (указываются все получатели социальных услуг, находящиеся на обслуживании) | Дата рождения | Домашний адрес, телефон | Дата приема на социальное обслуживание | Категория | Данные о родственниках (Ф.И.О., адрес, телефон) |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
ГРАФИК посещения получателей социальных услуг | ||||
Дни недели | Ф.И.О. получателя социальных услуг | Ф.И.О. получателя социальных услуг | Ф.И.О. получателя социальных услуг | Ф.И.О. получателя социальных услуг |
время | время | время | время | |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Понедельник | ||||
Вторник | ||||
Среда | ||||
Четверг | ||||
Пятница | ||||
ВЫПОЛНЕНИЕ ИНДИВИДУАЛЬНОЙ ПРОГРАММЫ предоставления социальных услуг на дому социального работника _______________________________________ (Ф.И.О.) | |
Отчетный период: ___________________ 20__ г. (месяц) | |
Ф.И.О. получателя социальных услуг: ____________________________________ | |
Отметка о выполнении (приход, уход)/дни месяца | 1 | 2 | 3 | Количество выполненных услуг, всего | ||||||||||
N п/п | Наименование социальной услуги | Количество услуг по плану | ||||||||||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 |
Внеплановые услуги: | ||||||||||||||
Дополнительные услуги за плату: | ||||||||||||||
ИТОГО: | ||||||||||||||
Подпись социального работника (каждое посещение) | ||||||||||||||
Подпись получателя социальных услуг (каждое посещение) | ||||||||||||||
Ответственный работник поставщика | Подпись | И.О. Фамилия |