МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ о состоянии здоровья гражданина, оформляющегося на социальное обслуживание на дому |
Ф.И.О. ________________________________________________________________ Дата, месяц и год рождения ______________________________________________ Домашний адрес ________________________________________________________ Группа инвалидности ___________________________________________________ Основной диагноз ______________________________________________________ Сопутствующие заболевания _____________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ Заключение:___________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ (указать наличие или отсутствие медицинских противопоказаний к социальному обслуживанию на дому). |
Отметки о результатах флюорографического обследования. Наименование учреждения, выдавшего заключение __________________________ _______________________________________________________________________ Фамилия врача _________________________________________________________ Подпись врача ____________________________ Дата ________________________ Печать медицинской организации |