АКТ о предоставлении срочных социальных услуг от ___ _____________ 20__ г. N _____ ______________________________________________________________________ (полное наименование поставщика социальных услуг) | |
именуемый в дальнейшем "Поставщик", в лице | _____________________________ |
(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя Поставщика) | |
_______________, действующий на основании | ____________________________, |
(основания правомочия: устав, доверенность, др.) | |
с одной стороны и ______________________________________________________ (Ф.И.О. гражданина) _____________, именуемый в дальнейшем "Получатель социальных услуг", документ, удостоверяющий личность _______________________________________________ | |
(наименование и реквизиты паспорта или иного документа, удостоверяющего личность) | |
__________________, проживающий по адресу: | ____________________________ |
(указывается адрес места жительства) | |
______________________________________________________________________, в лице ________________________________________________________________ (Ф.И.О. представителя Получателя социальных услуг) | |
_______________, действующего на основании | ____________________________ |
(основание правомочия: решение суда и др.) | |
______________________________________________________________________, документ, удостоверяющий личность законного представителя Получателя социальных услуг _____________________________________________________ (наименование и реквизиты паспорта или иного документа, удостоверяющего личность) | |
проживающего по адресу: ________________________________________________, (указывается адрес места жительства) | |
с другой стороны составили настоящий акт о том, что Получателю социальных услуг предоставлены следующие срочные социальные услуги: | |
N п/п | Наименование срочной социальной услуги | Сроки предоставления | Дата предоставления | Условия предоставления |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Вышеперечисленные социальные услуги выполнены полностью и в срок. Претензий по объему, качеству и срокам оказания услуг не имею. Получатель социальных услуг: ______________________________________ Поставщик: ______________________________________________________ М.П. | ||
____________________ (Ф.И.О. заявителя) | ____________________ (подпись заявителя) | ____________________ (дата) |