МЕДИЦИНСКОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ о состоянии здоровья гражданина, оформляющегося на социальное обслуживание в стационарной форме социального обслуживания | ||
Ф.И.О. ________________________________________________________________ Дата, месяц и год рождения ______________________________________________ Домашний адрес _______________________________________________________ Состояние здоровья: возможность к свободному передвижению, самообслуживанию _____________________________________________________ Группа инвалидности ___________________________________________________ Основной диагноз ______________________________________________________ Заключение врачей-специалистов с указанием сопутствующих заболеваний: Терапевта _____________________________________________________________ Фтизиатра (с учетом данных флюорографического обследования) <**> _________ Дерматолога-венеролога <*> _____________________________________________ Психиатра <*> _________________________________________________________ Заключение ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ (указать наличие или отсутствие медицинских противопоказаний к социальному обслуживанию в стационарной форме социального обслуживания). | ||
Ко дню направления приложить на отдельных бланках результаты анализа о бактериологическом исследовании на дизентерийную группу <*>, на глистоношение <*>, санитарного врача об отсутствии инфекционных заболеваний в квартире, где направляемый находился последние три недели. Кроме того, анализы на дифтерию, RW, ВИЧ, МОР <**>, HBS-антиген <*>. | ||
Главный врач поликлиники | Подпись | И.О. Фамилия |
Дата выдачи, печать | ||
Примечание: При принятии на социальное обслуживание лиц без определенного места жительства и занятий достаточно результатов обследования органов грудной клетки (при наличии патологии необходимо заключение фтизиатра) и анализа крови на МОР. В социально-оздоровительный центр получателям социальных услуг представлять заключения профильных специалистов и результаты анализов, отмеченных звездочкой (<*>), не требуется. | ||