Образец | |||||||||||||||||||
В уполномоченный орган | |||||||||||||||||||
от | |||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ об освобождении от обязанностей опекуна или попечителя | |||||||||||||||||||
Я, | |||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||||||||||||
Гражданство | , документ, удостоверяющий личность: | , | |||||||||||||||||
N | выдан | ||||||||||||||||||
от | |||||||||||||||||||
Адрес места жительства: | |||||||||||||||||||
(адрес места жительства, подтвержденный регистрацией) | |||||||||||||||||||
Адрес места пребывания: | |||||||||||||||||||
(адрес места фактического проживания) | |||||||||||||||||||
Телефоны: раб. | дом. | ||||||||||||||||||
Прошу освободить меня от исполнения обязанностей опекуна или попечителя над | |||||||||||||||||||
по причине: | |||||||||||||||||||
Настоящим даю согласие | |||||||||||||||||||
(далее оператор), | |||||||||||||||||||
(наименование органа местного самоуправления, осуществляющего полномочия по предоставлению государственной услуги, многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг) | |||||||||||||||||||
зарегистрированного по адресу: | |||||||||||||||||||
, | |||||||||||||||||||
на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных: фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения; адрес регистрации и фактического проживания; дата регистрации по месту жительства; паспорт (серия, номер, кем и когда выдан); номер телефона; свидетельство о браке (при наличии); номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования; справка с места работы о доходе; медицинское заключение о состоянии здоровья; автобиография; сведения о составе семьи; свидетельство о рождении; характеристика, выданная по месту работы и/или по месту жительства; договор поручения, договор доверительного управления; документы, подтверждающие полномочие опекуна (попечителя); справка об отсутствии судимости за умышленное преступление против жизни и здоровья граждан; справка о размере пенсии и других социальных выплат; выписка из Единого государственного реестра прав на недвижимое имущество и сделок с ним; налоговая декларация; справка о соответствии жилых помещений санитарным и техническим правилам и нормам; заключение органов опеки и попечительства об отсутствии фактов ненадлежащего обращения близкого родственника, выразившего желание стать опекуном, с совершеннолетним подопечным в период до достижения им возраста 18 лет; | |||||||||||||||||||
Вышеуказанные персональные данные предоставляю для целей, связанных с предоставлением государственной услуги по опеке и попечительству в отношении лиц, признанных судом недееспособными или ограниченно дееспособными, а также в отношении лиц, нуждающихся по состоянию здоровья в патронаже, в том числе автоматизированной обработки персональных данных третьим лицом. Сроки обработки персональных данных, в том числе сроки их хранения, устанавливаются с даты начала обработки до достижения целей обработки в сроки, установленные действующим законодательством Российской Федерации. Я ознакомлен(а), что: 1) согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до достижения целей обработки; 2) согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме; 3) в случае отзыва согласия на обработку персональных данных оператор вправе продолжить обработку персональных данных без согласия в соответствии с частью 2 статьи 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" (далее Федеральный закон); 4) персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на оператора полномочий и обязанностей. Я проинформирован(а) о том, что под обработкой персональных данных понимаются действия (операции) с персональными данными в рамках выполнения Федерального закона, конфиденциальность персональных данных соблюдается в рамках исполнения законодательства Российской Федерации. | |||||||||||||||||||
Дата начала обработки персональных данных: | |||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | (подпись, расшифровка) | ||||||||||||||||||
дата | подпись | ||||||||||||||||||
Заявление зарегистрировано | N | ||||||||||||||||||
Принял специалист | |||||||||||||||||||