______________________________________
(наименование уполномоченного органа)
от ___________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
______________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
гражданство, документ, удостоверяющий
личность (серия, номер, кем и когда
выдан), адрес места фактического
проживания гражданина, выразившего
желание стать опекуном или попечителем
совершеннолетнего недееспособного или
не полностью дееспособного гражданина)
СВЕДЕНИЯ
о составе семьи
Я, ____________________________________________________________________
Фамилия Имя Отчество
___________________________________________________________________________
сообщаю, что совместно со мной проживают (вариант: и зарегистрированы по
указанному адресу) следующие члены семьи:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Дата рождения | Дата регистрации | Степень родства |
К сведениям о составе семьи прилагаю следующие документы:
N п/п | Наименование документов | Количество экземпляров |
1. | Копии паспортов членов семьи | |
2. | Копии свидетельств о рождении членов семьи | |
3. | Документы, подтверждающие согласие каждого члена семьи на обработку персональных данных |