В ГКУ НАО "ОСЗН"
от ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя)
___________________________________________________
(паспорт, серия, номер)
___________________________________________________
(кем и когда выдан)
___________________________________________________
(орган, выдавший паспорт)
___________________________________________________
(адрес регистрации)
___________________________________________________
(телефон)
Заявление о возмещении расходов на оплату коммунальных услуг
В соответствии с законом Ненецкого автономного округа от 27.02.2009 N
13-ОЗ "О дополнительных мерах социальной поддержки отдельных категорий
граждан и порядке наделения органов местного самоуправления отдельными
государственными полномочиями Ненецкого автономного округа по
предоставлению дополнительных мер социальной
поддержки" ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать, какие расходы подлежат возмещению)
в сумме ________________________________________________ рублей.
Денежные средства прошу____________________________________________________
(указать: перечислить на лицевой счет в кредитном
учреждении или осуществить доставку почтовым
переводом через организацию федеральной почтовой связи)
___________________________________________________________________________
(указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения
или наименование организации федеральной почтовой связи)
__________________________________________________________________________.
К заявлению прилагаю документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
Примечание.
Выражаю свое согласие (далее - согласие) на обработку своих
персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,
использование, распространение (передачу определенному кругу лиц),
блокирование, уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так