В ГКУ НАО "ОСЗН"
от ________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) получателя)
___________________________________________________
(паспорт, серия, номер)
___________________________________________________
(кем и когда выдан)
___________________________________________________
(орган, выдавший паспорт)
___________________________________________________
(адрес регистрации)
___________________________________________________
(телефон)
Заявление о возмещении расходов на оплату жилого помещения и коммунальных услуг
В соответствии с законом Ненецкого автономного округа от 20.12.2013 N
121-ОЗ "О мерах социальной поддержки отдельных категорий граждан,
проживающих на территории Ненецкого автономного
округа"____________________________________________________________________
(указать, какие расходы подлежат возмещению)
в сумме ___________________________________________________________ рублей.
Денежные средства прошу____________________________________________________
(указать: перечислить на лицевой счет в кредитном
учреждении или осуществить доставку почтовым
переводом через организацию федеральной почтовой связи)
___________________________________________________________________________
(указать номер лицевого счета и наименование кредитного учреждения
или наименование организации федеральной почтовой связи)
__________________________________________________________________________.
К заявлению прилагаю документы:
1. ________________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________________
3. ________________________________________________________________________
Примечание.
Выражаю свое согласие (далее - согласие) на обработку своих
персональных данных (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение,
использование, распространение (передачу определенному кругу лиц),
блокирование, уничтожение) как с использованием средств автоматизации, так
и без использования таких средств в целях предоставления выплат и с целью
статистических исследований.
Перечень персональных данных, на обработку которых дается согласие,