Я, _______________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество заявителя)
паспорт серия ____ N ___________ выдан ____________________________________
дата выдачи ___________, прошу предоставить мне (нужное подчеркнуть):
1) архивную справку;
2) архивную выписку;
3) архивную копию;
4) информационное письмо
по вопросу предоставления сведений об объектах имущества:
__________________________________________________________________________
(адреса, годы владения и иные сведения о предмете запроса заявителя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
К заявлению прилагаю:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
6. ____________________________________________________________________
7. ____________________________________________________________________
Почтовый адрес проживания: ________________________________________________
(заполняется при желании заявителя получить
результат по почте)
Контактный телефон: ______________________________________________________
(заполняется при желании заявителя получать информацию
о предоставлении услуги)
Результат муниципальной услуги выдать следующим способом:
┌═‰
│ │ посредством личного обращения в Архивный отдел;
└═…
┌═‰
│ │ почтовым отправлением на адрес, указанный в заявлении (только на
└═… бумажном носителе);
┌═‰
│ │ посредством личного обращения в многофункциональный центр (только
└═… на бумажном носителе);
┌═‰
│ │ посредством направления через Единый портал государственных и
└═… муниципальных услуг (только в форме электронного документа);
┌═‰
│ │ посредством направления через Портал государственных и
└═… муниципальных услуг (только в форме электронного документа).
На обработку моих персональных данных, содержащихся в заявлении и
прилагаемых к нему документах, согласен (согласна) (для заявителей -
физических лиц).
Подпись заявителя __________________ Дата _____________________________
___________________________________________________________________________
(Обратная сторона заявления)
Отметка о комплекте документов (проставляется в случае отсутствия
одного или более из документов, не находящихся в распоряжении органов,
предоставляющих государственные или муниципальные услуги, либо
подведомственных органам государственной власти или органам местного
самоуправления организаций, участвующих в предоставлении муниципальной
услуги):
О представлении неполного комплекта документов, требующихся для
предоставления муниципальной услуги и представляемых заявителем, так как
сведения по ним отсутствуют в распоряжении органов, предоставляющих
государственные или муниципальные услуги, либо подведомственных органам
государственной власти или органам местного самоуправления организаций,
участвующих в предоставлении муниципальной услуги, предупрежден.
___________________ __________________________________________
(подпись заявителя) (Ф.И.О. заявителя, полностью)
для получения сведений социального характера
Начальнику Архивного отдела
администрации городского округа Мытищи
Черепковой А.В.