Действующий

Об утверждении Положения о Почетном гражданине города Магадана (с изменениями на 22 марта 2024 года)



Приложение N 5

(введен Решением Магаданской
 городской Думы от 15.03.2010 N 5-Д;
 в ред. Решения Магаданской
 городской Думы от 15.09.2017 N 74-Д)


ПОДПИСНОЙ ЛИСТ



┌═══════════════════════════════════════════════┬════════════════════════‰

│Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем кандидатуру│                        │ 

└═══════════════════════════════════════════════┴════════════════════════…


(фамилия, имя, отчество)


┌════════════════════════════════════════════════════════════════════════‰

│                                                                        │ 

└════════════════════════════════════════════════════════════════════════…


на присвоение звания "Почетный гражданин города Магадана" и даем согласие на обработку нижеуказанных персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".


┌═══┬═════════════┬════════┬═══════════════┬═════════════════════┬═══════‰

│ N │Фамилия, имя,│  Дата  │     Адрес     │    Серия, номер     │Подпись│

│п/п│  отчество   │рождения│  жительства   │паспорта, дата выдачи│       │ 

├═══┼═════════════┼════════┼═══════════════┼═════════════════════┼═══════┤ 

│ 1.│             │        │               │                     │       │ 

├═══┼═════════════┼════════┼═══════════════┼═════════════════════┼═══════┤ 

│ 2.│             │        │               │                     │       │ 

├═══┼═════════════┼════════┼═══════════════┼═════════════════════┼═══════┤ 

│ 3.│             │        │               │                     │       │ 

└═══┴═════════════┴════════┴═══════════════┴═════════════════════┴═══════…

┌═════════┬══════════════════┬═══════════════════════════════════════════‰

│Всего:   │                  │подписей.                                  │ 

└═════════┴══════════════════┴═══════════════════════════════════════════…

┌═════════════════════════════════┬══════════════════════════════════════‰

│Подписной лист удостоверяю       │                                      │ 

├═════════════════════════════════┴══════════════════════════════════════┤ 

│                        (фамилия, имя, отчество                         │