АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ УСЛОВИЙ ПРОЖИВАНИЯ СЕМЬИ ЗАЯВИТЕЛЯ
"______"______________ 200__ г.
Комиссия в составе:
__________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность)
__________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность)
__________________________________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность)
произвели обследование условий проживания семьи заявителя
_________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
зарегистрированного(ой) по адресу: _________________________________
_______________________________________________, тел. ______________,
фактически проживающего(ей) по адресу: _____________________________
_______________________________________________, тел. ______________.
В результате обследования установлено:
1. Совместно с заявителем проживают и ведут совместное хозяйство:
Степень родства | Фамилия, имя, отчество, год рождения |
2. Жилищные условия:
N п/п | Тип жилой площади | Число жилых ком- нат | Характеристика жилья | Ремонт | Принадлежность к жилому фонду | ||||||
Бла- го- уст- роен- ное | Неб- ла- гоу- стро- енное | В анти- сани- тар- ном сос- тоя- нии | Не тре- бует- ся | Тре- бует- ся кос- мети- чес- кий | Тре- бует- ся капи- таль- ный | Ве- домс- твен- ное | Муни- ципа- льное | Част- ное | |||
1. | Квартира | ||||||||||
2. | Комната в комму- нальной квартире | ||||||||||
3. | Место в общежи- тии | ||||||||||
4. | Частное домовла- дение | ||||||||||
3. Уровень благосостояния семьи: _______________________________________
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________