В МУ "Центр социальных выплат г. Магадана"
от (Ф.И.О.) ______________________________
карточка учета N _________________________
проживающего(ей) по адресу: ______________
__________________________________________
паспорт серии ________ N _________________
выдан ____________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить муниципальную поддержку в связи с тем, что среднедушевой доход семьи составляет _______________________ рублей в месяц.
Помощь/льгота _____________________________________________.
Сумма _______________________________________________________________.
Сообщаю сведения о составе семьи:
N п/п | Ф.И.О. | Год рождения | Родственные отношения |
Прилагаю справки о доходах с места работы и учебы каждого члена семьи в количестве _______, за период ________________, справку с места жительства и другие; всего в количестве _________ штук.
Обязуюсь своевременно (не позднее чем через 2 недели) сообщить в МУ "Центр социальных выплат г. Магадана" сведения об изменении состава семьи, лишении родительских прав, помещении ребенка на полное государственное обеспечение, установлении опеки и т.п.
Я согласен(на) с тем, что мое заявление будет рассмотрено в соответствии с действующим порядком предоставления мер муниципальной поддержки.
Мне известно, что для подтверждения сведений, указанных в настоящем заявлении, я должен(а) предоставить соответствующие подтверждающие документы; кроме того, настоящим я разрешаю МУ "Центр социальных выплат г. Магадана" запрашивать у третьих лиц (налоговых органов, предприятий, банка, отделения Пенсионного фонда и др.) дополнительные сведения о моих доходах, которые могут потребоваться для проверки моего права на получение муниципальной поддержки, и использовать данную информацию при решении вопроса о предоставлении или отказе в предоставлении мне муниципальной поддержки.
Согласен(на) на посещение моей семьи комиссией МУ "Центр социальных выплат г. Магадана" для проведения обследования условий проживания моей семьи.
Об ответственности за предоставление недостоверной информации предупрежден(на).
С Положением о предоставлении муниципальной поддержки отдельным категориям жителей города Магадан на 2009 год ознакомлен(а).
Прошу перечислить _____________________________________ на лицевой счет N _______________________________________ в отделении N _______________________________________ Северо-Восточного банка Сбербанка РФ.
______________________________________________________
Подпись заявителя (расшифровка подписи)
Дата "_____" _________________ 200__ г.
Документы приняты: "_____" _________________ 200__ г.
Бухгалтер ____________________________________________
(подпись и расшифровка подписи)