НАГРАДНОЙ ЛИСТ
Мэрия города Магадана
_______________________________
(наименование почетного звания)
1. Фамилия _______________________________________________________________
Имя ______________________________________________________________________
Отчество _________________________________________________________________
2. Должность, место работы _______________________________________________
3. Пол ________________ 4. Дата рождения _________________________________
(число, месяц, год)
5. Место рождения ________________________________________________________
(республика, край, область, округ, город, район,
__________________________________________________________________________
поселок, село, деревня)
6. Образование ___________________________________________________________
(специальность по образованию, наименование учебного
__________________________________________________________________________
заведения, год окончания)
7. Ученая степень, ученое звание _________________________________________
8. Какими государственными и иными наградами награжден(а) и даты
награждений ______________________________________________________________
9. Домашний адрес ________________________________________________________
10. Паспортные данные ____________________________________________________
11. ИНН __________________________________________________________________
12. Общий стаж работы ____________________________________________________
Стаж работы в отрасли в городе Магадане __________________________________
Стаж работы в данном коллективе __________________________________________
13. Трудовая деятельность (включая учебу в высших и средних специальных
учебных заведениях, военную службу)