Департамент строительства,
архитектуры, технического и
экологического контроля мэрии
города Магадана
________________________________________
Заявитель (фамилия, имя, отчество -
для физических лиц,
________________________________________
полное наименование организации -
для юридических лиц),
________________________________________
почтовый индекс и адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ЗЕМЛЯНЫХ РАБОТ НА ТЕРРИТОРИИ МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ "ГОРОД МАГАДАН"
Прошу выдать разрешение на осуществление земляных работ (указать
площадь разрытия):_____________________________________________ по адресу:
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
обоснование разрытия (причина):
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
Приложение (в соответствии с п. 2.6 Административного регламента):
N п/п | Наименование документа | Кол-во листов |
Ответственные за выполнение работ лица (Ф.И.О., должность, контактный телефон).
_____________________________________________________________________________
Заявитель__________________________ Ф.И.О.________________________________
подпись
Дата "____"______________20____г.